¿Quién gestiona mi reclamación de indemnización por accidente laboral en California?
Liquidador de siniestros vs. Examinador de siniestros vs. Administrador de siniestros
Si has presentado una reclamación de indemnización por accidente laboral en California, es probable que estés tratando con alguien de la compañía de seguros, pero su título puede ser ajustador de reclamaciones, examinador de reclamaciones o administrador de reclamaciones. Estos términos pueden resultar confusos, sobre todo porque a menudo se utilizan indistintamente.
Entender quién gestiona tu reclamación y qué autoridad tiene puede ayudarte a responder con más eficacia y a proteger tus derechos.
Liquidador de siniestros
Un liquidador de siniestros suele ser la persona con la que hablas más a menudo. Se encarga de la gestión diaria de tu siniestro.
Sus responsabilidades incluyen:
- Revisar el formulario de reclamación DWC-1
- Autorizar o denegar un tratamiento médico
- Emitir pagos por incapacidad temporal y permanente
- Comunicación con tus médicos
- Coordinar las citas de los Evaluadores Médicos Cualificados (QME)
- Envío de notificaciones de prestaciones y ofertas de liquidación
El perito trabaja para la compañía de seguros, un administrador externo o un empresario autoasegurado, y su objetivo es gestionar el siniestro con eficacia, a menudo centrándose en el control de costes.
Examinador de reclamaciones
En la mayoría de los casos, un perito de sin iestros desempeña las mismas funciones que un liquidador de siniestros.
El término es más común entre los administradores de terceros (TPA) o los empresarios autoasegurados, pero la función es casi idéntica. Al igual que los peritos, los examinadores revisan las pruebas, gestionan los pagos y aprueban o deniegan los tratamientos.
Nota: Si tu documentación o correspondencia sobre la reclamación se refiere a un «examinador de reclamaciones», por lo general puedes tratar a esa persona como tu liquidador de siniestros.
Administrador de reclamaciones
El administrador de siniestros es la organización o entidad responsable de supervisar el proceso de siniestros. Puede ser
- Una compañía de seguros
- Un administrador externo (TPA)
- El departamento interno de siniestros de un empresario autoasegurado
En algunos casos, «administrador de siniestros» también puede referirse a un supervisor que supervisa a los peritos y liquidadores de siniestros. En cualquier caso, el administrador de siniestros tiene la responsabilidad legal de garantizar que el siniestro se tramita conforme a las leyes de indemnización de los trabajadores de California.
Por qué es importante
Todas estas funciones influyen en tu acceso a las prestaciones. Por ejemplo:
- Si el liquidador o el examinador retrasan el tratamiento o deniegan una prestación, el responsable último es el administrador.
- Una mala comunicación con cualquiera de estas personas puede hacer que se incumplan los plazos, se reduzcan las prestaciones o se realicen evaluaciones médicas inexactas.
- Conocer la diferencia te ayuda a saber a quién debes dirigirte y si debes escalar un problema.
Qué hacer si hay un problema
Si crees que tu reclamación está siendo mal gestionada, ya sea por un perito, un examinador o un administrador, tienes opciones:
- Presenta una denuncia ante la División de Compensación de los Trabajadores de California
- Solicitar una audiencia ante un juez de accidentes de trabajo
- Ponte en contacto con un abogado especializado en indemnización por accidente laboral para que te ayude a comunicarte con la compañía de seguros y a proteger tus derechos
Podemos ayudarte
En el Bufete de Norman J. Homen, trabajamos directamente con peritos y administradores de seguros todos los días. Si tu reclamación ha sido denegada, retrasada o mal pagada, podemos intervenir y asegurarnos de que las personas adecuadas rindan cuentas.
Póngase en contacto con nosotros hoy mismo para una consulta gratuita.
