En un caso de indemnización por accidente de trabajo en California, un administrador de siniestros es la persona u organización responsable de tramitar una reclamación de indemnización por accidente de trabajo en nombre del empresario. Puede ser alguien que trabaje para una compañía de seguros, un administrador externo (TPA) o un empresario autoasegurado.
El administrador de siniestros desempeña un papel central en el proceso de siniestros. Revisan los documentos, se comunican con los trabajadores lesionados y los proveedores médicos, y determinan si aprueban o deniegan las prestaciones.
¿Qué hace un administrador de siniestros?
El administrador de siniestros supervisa toda la vida de un siniestro de indemnización por accidente laboral, incluyendo:
- Recibir y revisar el formulario de reclamación DWC-1
- Autorizar el tratamiento médico y asignar médicos dentro de la red de proveedores médicos (RMP).
- Coordinarse con los liquidadores de siniestros que gestionan la actividad diaria de siniestros
- Emitir notificaciones de prestaciones relativas a incapacidad temporal, incapacidad permanente o denegaciones
- Gestionar los pagos por asistencia médica y sustitución salarial
- Supervisión de los plazos y cumplimiento de la normativa de compensación de los trabajadores de California
En las grandes organizaciones, el administrador de siniestros puede supervisar a varios peritos.
¿Es lo mismo un Administrador de Siniestros que un Liquidador de Siniestros?
No exactamente. El perito de siniestros suele encargarse de la gestión diaria de un siniestro, mientras que el administrador de siniestros es responsable de garantizar que el proceso general de siniestros cumpla las normas legales y reglamentarias. En algunos casos, sobre todo en organizaciones más pequeñas, una sola persona puede desempeñar ambas funciones.
¿Cómo afecta a tu caso el Administrador de Siniestros?
Las decisiones tomadas por el administrador de siniestros pueden repercutir directamente en tu acceso:
- Tratamiento médico
- Prestaciones por incapacidad temporal o permanente
- Prestaciones complementarias por desplazamiento laboral (SJDB)
- Opciones de liquidación
Están obligados a seguir las normas establecidas por la División de Indemnización por Accidentes de Trabajo de California (DWC ), pero también trabajan para minimizar los costes para el empresario o la aseguradora. Esto a veces da lugar a retrasos o disputas sobre la atención médica o el derecho a las prestaciones.
¿Qué puedes hacer si hay un conflicto con el administrador de siniestros?
Si crees que el administrador de reclamaciones está gestionando mal tu caso o vulnerando tus derechos, puedes hacerlo:
- Solicitar una audiencia ante un juez de accidentes de trabajo
- Presentar una denuncia ante la Unidad de Auditoría de la División de Indemnización por Accidentes de Trabajo
- Busca la representación de un abogado especializado en accidentes laborales
¿Necesitas ayuda para tratar con un administrador de siniestros?
Si te enfrentas a retrasos, denegaciones o falta de comunicación por parte del administrador de reclamaciones, la orientación legal puede ayudarte a proteger tus derechos. En el bufete de abogados de Norman J. Homen, representamos a trabajadores lesionados de todo California y exigimos responsabilidades a los administradores de reclamaciones. Ponte en contacto con nosotros hoy mismo para una consulta gratuita.
Norman J. Homen
Norman Homen is a California attorney with over 30 years of experience representing clients in workers’ compensation and Social Security disability matters.
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