Cuando un trabajador se lesiona en el trabajo en California, debe presentar una solicitud de indemnización para recibir prestaciones. Si la compañía de seguros aprueba la reclamación, se considera una reclamación aceptada. Esto significa que la aseguradora está de acuerdo en que la lesión o enfermedad está relacionada con el trabajo y proporcionará prestaciones como tratamiento médico, pagos por incapacidad y otras compensaciones necesarias.
¿Cómo se acepta una demanda de indemnización por accidente laboral?
Tras una lesión laboral, el trabajador lesionado debe rellenar un formulario de reclamación DWC-1 y presentarlo a su empresa. A continuación, la empresa remite la solicitud a la compañía de seguros de accidentes laborales. La compañía de seguros tiene 90 días para investigar y decidir si acepta o deniega la reclamación. Si la reclamación no se deniega en ese plazo, se presume automáticamente aceptada.
¿Qué prestaciones se conceden en un siniestro aceptado?
Una vez aceptada la reclamación, el trabajador lesionado puede tener derecho a:
- Tratamiento médico: cobertura de visitas al médico, cirugía, rehabilitación, medicamentos y otros cuidados necesarios.
- Prestaciones por incapacidad temporal – Sustitución del salario si el trabajador no puede reincorporarse a su puesto de trabajo mientras se recupera.
- Prestaciones por incapacidad permanente – Indemnización si la lesión provoca secuelas duraderas
- Prestaciones complementarias por desplazamiento laboral – Bonos para reciclaje profesional si el trabajador no puede volver a su trabajo anterior
- Prestaciones por fallecimiento – Ayuda económica a las personas a cargo si la lesión del trabajador provoca su fallecimiento.
¿Se puede impugnar una demanda aceptada?
Aunque se acepte inicialmente una reclamación, pueden surgir disputas. La compañía de seguros puede argumentar posteriormente que determinados tratamientos son innecesarios o que el trabajador se ha recuperado lo suficiente para volver al trabajo. En algunos casos, las prestaciones pueden retrasarse o denegarse a pesar de que la demanda haya sido aceptada. Si esto ocurre, el trabajador tiene derecho a impugnar la decisión a través de la División de Indemnización por Accidentes de Trabajo de California (DWC).
¿Qué ocurre si se deniega una reclamación en lugar de aceptarla?
Si una compañía de seguros deniega una reclamación, el trabajador lesionado puede recurrir la decisión. Esto puede implicar solicitar un Evaluador Médico Cualificado (QME ) o asistir a una vista ante un juez de compensación de trabajadores. La representación legal puede ser útil en estos casos para garantizar que el trabajador recibe las prestaciones a las que tiene derecho.
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Norman J. Homen
Norman Homen is a California attorney with over 30 years of experience representing clients in workers’ compensation and Social Security disability matters.
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